患者姓名：李某某   性别：女年龄（或出生日期）：57岁

就诊日期：2019 年08月10日     复诊      发病节气：立秋

主诉：倦怠乏力3月余。

现病史：患者诉3月前劳累后出现倦怠乏力，伴腰酸，稍恶寒等，未重视未行诊治，上症逐步加重，今日就诊，上述症状外，且伴腹胀，纳差，偶恶心欲吐，时头晕、颈项不适，健忘，无头痛，睡眠可，稍口干，无口苦，二便可。舌体胖大，齿痕，质淡暗，苔薄白，脉沉弱。

既往史：无特殊。

过敏史：否认。

体格检查：双肾区叩痛（+-），双下肢无水肿。

辅助检查：血液分析、肝肾功能正常。

中医诊断：虚劳

证候诊断：肾精亏虚，中气不足（脾肾两虚），

西医诊断：疲劳综合征

治    法：补肾填精，益气升阳

处    方：补中益气+益肾汤加减

黄芪30g     党参15g       白术15g     升麻12g

柴胡12g      当归12g       白芍15g     菟丝子15g

桑寄生15g    续断15g       砂仁6g      麦冬15g

姜厚朴10g    陈皮6g        法半夏12g   粉葛15g

         甘草6g

                                  7付水煎服，日一剂

复诊、病案分析：患者2018年8月17日复诊，诉症状明显改善，但仍稍有腹胀，继续守上方，2019年8月17日，患者诉难以入睡，时稍心烦，加用酸枣仁30以养心安神，随诊患者诉症状改善，坚持服用莲子养心粥食疗。